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Preguntas Frecuentes

 


¿Cómo se realiza el proceso de afiliación de las personas a las EPS-S?

¿Por qué me subieron el nivel del SISBEN?

¿Qué pasa cuando una aseguradora se retira de un municipio?

¿Cuáles son los criterios de priorización para la asignación de subsidios de salud?

¿En que EPS-S estoy activo y donde me van a atender?

¿Qué servicios cubre el carné y lo que no cubre quien lo autoriza?

¿Cómo se afilia un recién nacido hijo de un afiliado?

¿Cómo puede perder la afiliación?

¿Puede usted hacer Cambio de EPS-S?

¿Quiénes se benefician del subsidio en salud?

¿Cómo se legaliza la Afiliación?

¿A partir de cuándo queda afiliada la persona?

Exclusiones y Limitaciones del Plan de Beneficios

¿En caso de que usted requiera un servicio NO POS-S  que debe hacer?

¿Cómo se identifica un Afiliado dentro del Sistema?


¿Cómo se realiza el proceso de afiliación de las personas a las EPS-S?


1.  A través de la aplicación de la encuesta del SISBEN, se identifican los beneficiarios de los subsidios del  Estado, dando prioridad a los más necesitados, clasificados en los niveles 1, 2 y 3 de pobreza.


2. Su municipio debe publicar los listados de la población elegible o de elegibles priorizados, según le corresponda, para que estas personas puedan hacer uso de este derecho.

3. El Ente Territorial debe publicar el listado  de las EPS-S autorizadas en el municipio, la Red Prestadora de Servicios de Salud y  la Carta de Desempeño y planear e informar a los Usuarios sobre afiliación  en IPS y Colegios.

4. La población que se encuentre en estos listados de elegibles, debe acercarse al lugar definido por las autoridades municipales, y presentando sus documentos de identidad,  escoger la  EPS-S que quiera dentro de las autorizadas. de conformidad a lo establecido en la ley 100 articulo 159 numeral 3  que define que los procesos de libre escogencia y traslado , se efectuaran de acuerdo con los procedimientos y tiempos establecidos por el Gobierno Nacional.

5.  Suministrar  a la EPS-S, durante el acto público, los datos generales de su grupo familiar para que pueda ser llenado el Formulario Único de Afiliación y Traslado.

 
¿Por qué me subieron el nivel del SISBEN?...


Seguramente porque su nivel socioeconómico ha cambiado. En las visitas de SISBENIZACION que realizan en su casa se recoge la información para evaluar sus condiciones socioeconómicas y realizar la clasificación según la información registrada en la encuesta; si por alguna razón usted mejoró sus condiciones de vida, cambia su nivel de SISBEN. En caso que usted no esté de acuerdo con el nivel socioeconómico solicite nueva encuesta en la dirección local de salud de su municipio o en Planeación Distrital en el caso de Bogotá.

 ¿Qué pasa cuando una aseguradora se retira de un municipio?.


La Alcaldía distribuirá y asignará los afiliados entre las EPS-S que queden prestando sus servicios en el municipio; la EPS-S a la que fueron asignados los deberá atender durante los 30 primeros días con el carné de la EPS-S anterior. El afiliado durante ese tiempo debe acercarse a la nueva EPS-S a solicitar su carné; en el próximo periodo de traslados podrán escoger la entidad a la que deseen afiliarse.

 


¿Cuáles son los criterios de priorización para la asignación de subsidios?


1. Nivel de SISBEN: Las alcaldías elaboran las listas de potenciales afiliados al Régimen Subsidiado, que tengan nivel de SISBEN 1 y 2, y los organizan desde el que tenga menor puntaje siendo este el primero en la lista hasta llegar al que tenga mayor puntaje.

2. Disponibilidad de Cupos: los subsidios de salud se otorgan de acuerdo a la disponibilidad de cupos, siempre teniendo en cuenta que primero se deben afiliar las personas que cumplan con las siguientes características:

 

  • Que sean recién nacidos.
  • Que sean menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
  • Que sea población del área rural.
  • Que sean población indígena.
  • Que sean población del área urbana.


Los criterios son establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a través de Acuerdos, en este momento se encuentra vigente el Acuerdo 331 de 2006.

En la población del área rural, indígena y del área urbana se tiene como prioridad las siguientes personas:

 

  • Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y postnatal.
  • Niños menores de cinco años.
  • Población en condición de desplazamiento forzado.
  • Población con discapacidad identificada mediante la encuesta SISBEN.
  • Mujeres cabeza de familia, según la definición legal.
  • Población de la tercera edad.
  • Núcleos familiares de las madres comunitarias.
  • Desmovilizados.

     


¿En que EPS-S estoy activo y donde me van a atender?

En la EPS-S que usted escogió al momento de su afiliación y le hizo entrega del carné de afiliado al Régimen Subsidiado. Si usted durante los procesos de traslados decidió cambiar de EPS del Régimen Subsidiado, estará entonces activo en aquella que le entregó el último carné del cual dispone.

En cuanto a donde lo pueden atender, en el municipio donde usted reside la EPS-S debe contar con una oficina de atención al usuario en la cual le informarán las IPS que tiene disponibles para cubrir los servicios de salud a que tiene derecho, esta red esta ubicada en el municipio de su residencia y en las ciudades intermedias o capitales, según los niveles de complejidad del servicio que requiere.

 

¿Qué servicios cubre el carné y lo que no cubre quien lo autoriza?.

En el régimen subsidiado existen dos tipos de subsidio: SUBSIDIO TOTAL y SUBSIDIO PARCIAL, de acuerdo al subsidio que Usted tenga se ha definido un Plan Obligatorio de Salud.

Para los afiliados con Subsidio Total, el POS-S (Plan Obligatorio de Salud – Subsidiado) cubre los siguientes servicios:

  • Programas de Promoción y Prevención
  • Atención de primer nivel en la IPS puerta de entrada que está registrada en su carné de afiliación; estos servicios de primer nivel son: Medicina, exámenes de laboratorio, radiografías y el medicamento formulado por el medico general, Odontología
  • Atención hospitalaria de menor complejidad para cirugías u otros servicios
  • Si de estos servicios lo remiten a un especialista, ECOOPSOS cubre los servicios de ortopedia, atención a la mujer  embarazada y el menor de un año, oftalmología a los menores de 20 años y mayores de 60 y suministro de lentes hasta por un 10% del salario mínimo en estas edades, cataratas, Cirugía de hernia, Colecistectomia, Apendicectomía e Histerectomía, y atención de enfermedades de alto costo debidamente diagnosticadas. Cuando Usted requiera atención inicial de urgencias el servicio es cubierto por la entidad.


Los servicios que no cubre la EPS del Régimen Subsidiado deben ser cubiertos por el Ente Territorial a través del llamado Subsidio a la Oferta.

 


¿Cómo se afilia un recién nacido hijo de un afiliado?


Para la afiliación de los recién nacidos, HIJOS DE AFILIADOS a ECOOPSOS ESS EPS-S, no es necesario que pasen por el proceso de selección de beneficiarios, pues a sus hijos se les otorga el cupo de manera automática cuando nace, presentando el Certificado de Nacido Vivo,  y se legalizada la afiliación en el momento en que los padres y/o responsables del menor, presentan el Registro Civil de nacimiento, diligencian el formulario de afiliación y entonces reciben el carne de éste.

En todo caso, al recién nacido se le garantiza el acceso a los servicios de salud, a partir de la fecha de nacimiento y durante un año con la presentación del Certificado de Nacido Vivo, entregada a los padres por la IPS que atendió el parto. Si después de cumplido el primer año, no se entrega a la EPS-S el Registro Civil de Nacimiento, los padres deberán acercarse a la administración municipal para que el menor sea atendido como usuario vinculado al SGSS con los recursos que el municipio  tenga disponible para ello.

La afiliación del recién nacido, HIJO de  NO AFILIADOS a ECOOPSOS ESS EPS-S, se realiza de manera individual,  siempre y cuando se encuentren debidamente identificados con el Registro Civil de Nacimiento, y una vez la Entidad Territorial disponga de cupos para la afiliación de su núcleo familiar,  estas se tramitará ante la EPS-S a la cual el menor este afiliado.

 

¿Cómo puede perder la afiliación?

 

Si cambia su clasificación en el SISBEN (1 o 2 para subsidio total y 3 para subsidio parcial)
En caso de cambiar su municipio de residencia, debe pedir nuevamente SISBEN en el municipio en el que va a vivir.
Si ingresa al régimen contributivo porque tenga capacidad de pago o presenta en su identificación inconsistencias que pueden hacer que Usted salga de la base de datos del régimen subsidiado, su carné queda inactivo.
Si Usted hace FRAUDE es decir, presta su carné de afiliación, altera la información que allí se registra, lo falsifica, etc. Pone en RIESGO SU AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO.


¿Puede usted hacer Cambio de EPS-S?

Claro que sí. El período mínimo de permanencia de un afiliado en la misma Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado es de un año; una vez cumplido este periodo, usted podrá manifestar libremente su voluntad de traslado entre los 90 y los 60 días antes del inicio del período de contratación, es decir entre los meses de enero y febrero de cada año, diligenciando en la oficina de atención al usuario de la EPS-S a la cual desea trasladarse ubicada en su municipio, el Formulario Único de Traslado definido por el Ministerio de la Protección Social. El traslado se hará efectivo desde el primer día del periodo de contratación siguiente al trámite del formulario de traslado ante la nueva entidad escogida, siempre y cuando el traslado haya sido incorporado a la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) por la EPS-S  que usted selecciono.

De acuerdo con lo establecido en la ley 100 articulo 159 numeral 3 “ La libre escogencia y traslado entre EPS-S, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva de conformidad con los procedimientos, tiempos, limites y efectos que determina el gobierno nacional dentro de las condiciones previstas en esta ley”

 

¿Quiénes se benefician del subsidio en salud?

Las personas que por su situación de pobreza y vulnerabilidad no tienen capacidad de pagar una cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud y que se encuentran clasificados en los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN o  identificadas como poblaciones especiales; para lo cual deben las autoridades locales realizar los Listados de Población Elegible para los municipios de cobertura superior o Listado de Elegibles Priorizados, para el caso de los municipios sin cobertura superior, teniendo en cuenta los siguientes criterios:

 

  • Recién nacidos
  • Población infantil abandonada y Menores desvinculados del conflicto armado a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
  • Población infantil vulnerable bajo protección en  instituciones diferentes al ICBF.
  • Población en condiciones de desplazamiento forzado
  • Comunidades Indígenas.
  • Población desmovilizada.
  • Personas mayores en centros de protección.
  • Población rural migratoria.
  • Población ROM (Gitanos).
  • Personas incluidas en el programa de protección a testigos


¿Cómo se legaliza la Afiliación?

1. Recibiendo de la EPS-S:

a. Un  carné por cada uno de los miembros de su grupo familiar.
b. Información escrita  y las explicaciones necesarias sobre:
 


Los Procesos de Atención en Salud que le corresponde como afiliado al Régimen Subsidiado.
La “Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente”
La “Carta de Desempeño”.

 

¿A partir de cuándo queda afiliada la persona?


El procedimiento para hacer efectiva la afiliación cuando la persona es:

Nuevo: La garantía de prestación de servicios de salud por parte de la EPS-S a los nuevos a filiados, iniciara el mismo día en el que se suscriba el formulario único de Afiliación y Traslado .

Población Elegible o Elegible Priorizada: En este proceso la población selecciona libremente una EPS-S y suscribe el formulario único de afiliación y traslado.

Recién Nacidos: se dará a partir de la fecha de nacimiento y por tanto la cobertura de servicios se entiende desde el nacimiento, obligatoriamente quedará afiliado a la EPS-S a la que pertenezca el cabeza de familia, quien deberá informar la novedad a la EPS-S, anexando Registro Civil de Nacimiento La EPS-S diligenciará el Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado, hará entrega del carné respectivo y registrará la novedad de nacimiento ante la BDUA.

Traslado de EPS-S: Para la garantía de la prestación de servicios al afiliado y para todos los efectos legales, la afiliación adquiere vigencia a partir del primer día calendario del nuevo período de contratación, cuando la suscripción de la afiliación se haya efectuado durante los dos (2) meses anteriores a la suscripción del nuevo contrato; en todo caso la responsabilidad de la atención del usuario seguirá a cargo de la EPS-S en la cual se encuentre afiliado, hasta tanto se haga efectivo el traslado a la EPS-S que eligió. 

 

 

Exclusiones y Limitaciones del Plan de Beneficios


Así como,  un número importante de actividades están cubiertas en el  Régimen Subsidiado, existen algunos servicios de salud  que no se encuentran dentro del Plan de beneficios del POS-S, los cuales están descritos en el Acuerdo 008/10 , tales como:

 

  • Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
  • Tratamientos para la infertilidad.
  • Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
  • Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
  • Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto.
  • Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el listado de referencia.
  • Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
  • Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, hepático, de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.
  • Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia.
  • Tratamiento para varices con fines estéticos.
  • Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento.
  • Prótesis, ortodoncia y tratamiento peri dental en la atención odontológica.
  • Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente descritos en el listado de referencia.
  • No corresponden a prestaciones de salud entre otras, las de educación, instrucción o capacitación, actividades recreativas o lúdicas.
  • Los medicamentos que no se encuentren en el listado de medicamentos de referencia en los acuerdos 008/10 anexo 1.
    Los medicamentos que sean formulados en nombre comercial.
  • Las prendas de vestir, pañales para niños o adultos, toallas higiénicas, bolsas de colostomía, artículos cosméticos, jabones, crema dental, seda dental, cepillo de dientes, shampoo, tratamientos capilares.
  • Liquido para lentes, cremas hidratantes, cremas antisolares o para las manchas de la piel.
  • Medicamentos para la memoria, para el sueño,  anorexiogenos, edulcorantes o sustitutos de la sal.
  • La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia y protección social, tipo de ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio guardería.
  • Gastos generados por la presencia de acompañantes.
  • Los servicios que no se encuentren en  las coberturas mencionadas en este documento dentro del numeral correspondiente al Plan de Beneficios.
  • Cirugía estética con fines de embellecimiento.


¿En caso de que usted requiera un servicio NO POS-S  que debe hacer?

Usted  deberá radicar la solicitud ante el Ente Territorial  o en el Hospital público que está definido por el Ente Territorial para la prestación del servicio reclamando la constancia de la radicación de la solicitud del  servicio.

Una  vez radicado el servicio en un término no mayor a diez (10) días hábiles usted debe haber recibido la autorización respectiva, orden de servicio, negación del servicio o la información relacionada con el caso.

En el evento que esto no ocurra, le solicitamos regresar a nuestras oficinas adjuntando la constancia de haber solicitado el servicio en dicha Secretaría y/o  la negación por parte de ellos si es entregada, junto con los documentos del servicio solicitado con el fin que nuestra Entidad pueda dar trámite  ante el Comité Técnico Científico.

El Comité Técnico Científico de ECOOPSOS estudia de manera semanal la solicitud de los medicamentos, servicios y procedimientos, radicados por los afiliados notificando  la  autorización o rechazo de la solicitud,  de  acuerdo con las consideraciones técnicas  y científicas de los profesionales tratantes y los  integrantes del  comité.

En caso de  ser  autorizado el servicio, procedimiento o medicamento  NO POS-S el  Promotor   se comunicará con usted para realizar la entrega de la autorización de servicios y/o  medicamento en el menor tiempo posible.

Si su solicitud  es  negada por parte del  Comité  Técnico  Científico  este emitirá una carta donde explique las causas técnicas de negación del servicio. 


¿Cómo se identifica un Afiliado dentro del Sistema?

Con la presentación del carné, el cual es de uso exclusivo para el afiliado y debe presentarse ante la EPS-S o la IPS correspondiente, con el documentos de identidad; de estos documentos, usted no requiere entregar fotocopia para el acceso a los servicios de salud o para la realización de tramites ante la EPS-S.